فرم درخواست مشوره و پذیرش بیمار بین الملل — بیمارستان تخصصی خانواده اصفهان

فرم درخواست مشاوره و پذیرش بیمار بین الملل

International patient consultation and admission request form

"*"فیلدهای ضروری را نشان می دهد

نام ( First Name )(اسم)*

اول

نام خانوادگی ( Surname )(اسم العائلة)*

اول

سن ( Age )(عمر)*

کشور محل سکونت ( Country ) (بلد الإقامة)*

تلفن ( Phone )(هاتف)*

ایمیل ( Email Address )(بريد إلكتروني)*

خدمات (نوع عمل) ( Reason for the admission and the reason for this reference )(خدمات نوع الإجراء)*

توضیحات روند درمان ( Clinical History and Indications )(وصف عملية العلاج)*

بارگذاری مدارک ( PAST MEDICAL HISTORY (Attach any relevant consult notes and imaging reports(تحميل المستندات)*

فایل ها را به اینجا بکشید

انواع فایل های مجاز : pdf, jpg, حداکثر اندازه فایل: 100 MB.

Name

این فیلد برای هدف اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .

فرم درخواست مشاوره و پذیرش بیمار بین الملل