استمارة طلب استشارة المريض الدولي والقبول

فرم درخواست مشاوره و پذیرش بیمار بین الملل

International patient consultation and admission request form

"*" تحدد الحقول المطلوبة

نام ( First Name )(اسم)*

الاول

نام خانوادگی ( Surname )(اسم العائلة)*

الاول

سن ( Age )(عمر)*

کشور محل سکونت ( Country ) (بلد الإقامة)*

تلفن ( Phone )(هاتف)*

ایمیل ( Email Address )(بريد إلكتروني)*

خدمات (نوع عمل) ( Reason for the admission and the reason for this reference )(خدمات نوع الإجراء)*

توضیحات روند درمان ( Clinical History and Indications )(وصف عملية العلاج)*

بارگذاری مدارک ( PAST MEDICAL HISTORY (Attach any relevant consult notes and imaging reports(تحميل المستندات)*

اترك الملفات هنا او

أنواع الملفات المقبولة: pdf, jpg, الحد الأقصى لحجم الملف: 1 GB.

Name

هذا الحقل لأغراض التحقق ويجب تركه دون تغيير.