International patient consultation and admission request form

فرم درخواست مشاوره و پذیرش بیمار بین الملل

"*" indicates required fields

نام ( First Name )(اسم)*

First

نام خانوادگی ( Surname )(اسم العائلة)*

First

سن ( Age )(عمر)*

کشور محل سکونت ( Country ) (بلد الإقامة)*

تلفن ( Phone )(هاتف)*

ایمیل ( Email Address )(بريد إلكتروني)*

خدمات (نوع عمل) ( Reason for the admission and the reason for this reference )(خدمات نوع الإجراء)*

توضیحات روند درمان ( Clinical History and Indications )(وصف عملية العلاج)*

بارگذاری مدارک ( PAST MEDICAL HISTORY (Attach any relevant consult notes and imaging reports(تحميل المستندات)*

Drop files here or

Accepted file types: pdf, jpg, Max. file size: 100 MB.

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.